Псориазис

Псориазисът е хронично възпалително заболяване на кожата, което се характеризира с еритемни (червени) плаки или папули с бяло-сребристи залющвания. Те се разполагат най-често симетрично в областта на скалпа, окосмената част на главата, лакти, колена, торс, длани, ходила, както и по цялото тяло. По-рядко се засягат гънките на тялото - генитални, под гърдите, подмишниците. Също така могат да се наблюдават промени по ноктите и възпаление на ставите - псориатичен артрит.

Псориазисът е незаразно заболяване. Причините за възникването му са свързани с много фактори - генетични, имунологични, наследствени, както и стрес, депресия, тютюнопушене, инфекции и прием на някои медикаменти. Най-често в появата на това дерматологично състояние значение има комбинацията от различните фактори.

Кои хора страдат от псориазис?

Псориазисът е социалнозначимо заболяване, което засяга голяма част от населението в западните страни. Най-често боледуват хората в скандинавските държави, за разлика от азиатските народи, където е много рядко срещан. Засегнати са еднакво както мъжете, така и жените.

Псориазисът може да се появи във всяка възраст, но при над 70% от хората е започнал преди 46-годишна възраст. Според възрастта на поява се характеризират 2 типа - ранен с пик между 15-30 години и късен тип с пик между 55-65 години. Макар и по-рядко може да започне в детска възраст, което се свързва с по-тежкото му протичане. По-ранното му начало е свързано с генетична и фамилна предразположеност.

Кои са причините и рисковите фактори за появата на псориазис?

Псориазисът е мултифакторно заболяване - дефект в някои гени и клетки на имунитета в комбинация с фактори от околната среда могат да го отключат. Ако един от двамата родители или и двамата страдат от заболяването, рискът за развитие при детето е по-висок. Въпреки че не можем да променим генетичната си предразположеност, ние имаме възможността да контролираме външните фактори, отговорни за отключването и обострянето на състоянието.

Рискови фактори са:

• Стрес - над 80 % от пациентите съобщават за стресова ситуация, тревожност или депресия, които предхождат появата или обострянията на заболяването. Счита се, че много от хормоните и невромедиаторите, отделящи се при стрес, влияят на имунните клетки, което от своя страна довежда до влошаване на много дерматологични състояния, включително и псориазис.
• Затлъстяване - много проучвания доказват наднорменото тегло, високия холестерол и инсулиновата резистентност като рисков фактор за развитието и тежкото протичане на псориазис. Също така се наблюдава корелация между свалянето на килограми и подобряване на състоянието. Нискокалорийната диета, както и ограниченият прием на захар имат благоприятен ефект.
• Тютюнопушене - има данни, които доказват асоциация между тютюнопушенето и развитието на псориатичен артрит. Това представлява възпаление на ставите, свързано с псориазиса.
• Алкохол - злоупотребата с алкохол е свързана с по-тежко и продължително протичане.
• Медикаменти - приемът на някои лекарства може да бъде стимул за отключване на псориазис. Такива са медикаменти, съдържащи литий, интерферон, някои лекарства, понижаващи кръвното налягане - ACE инхибитори, бета блокери, както и нестероидни противовъзпалителни средства.
• Инфекции - съществува установена връзка между стрептококовите инфекции, засягащи най-често гърлото и някои форми на псориазис. Счита се, че те предизвикват каскада от имунологични реакции, водещи до поява на заболяването. Също така ХИВ инфекцията може да влоши протичането на псориазиса или това да е първата проява на инфекцията.
• Слънце - има противоречиви данни относно влиянието на слънцето. При част от пациентите се наблюдава подобрение, а при други влошаване на състоянието.

Как протича псориазисът?

Псориазисът най-често се представя от специфични обривни лезии, наречени плаки. Те са със светло до тъмно червен цвят, рязко ограничени от околната кожа. При индивиди с по-светла кожа може да са с розов цвят, а при по-тъмна кожа - кафеникави петна. Много често по тях има типични залющвания със сребристобял цвят. Покриващите ги люспи са с различна дебелина. Плаките могат да бъдат една или много, различни по размер и локализация. Те са овални, но при сливане на няколко такива се образуват различни геометрични форми.

Често псориазисът започва с една голяма или множество по-малки плаки, симетрично разположени по скалпа. При по-тежко протичане може да се разпространи по лицето, най-вече в областта на челото. Други често засегнати области са - лакти, колена, торс, длани, ходила, глутеус. По-рядко се засягат кожните гънки - ингвинални, подмишнични и под гърдите при жени. Характерно е, че плаките са симетрично разположени и в двете половини на тялото.

Много чест симптом е сърбежът особено в областта на скалпа и гениталиите. Ноктите се засягат в над 25% от случаите. Като промяна има във всички нокти, по-често тези на ръцете.

Според начина на протичане се разграничават няколко клинични варианта на псориазис:

Psoriasis vulgaris

• Остър гутатен псориазис - началото е внезапно с поява на множество разпръснати розови папули с размер между 2 мм - 1 см с или без залющване. Локализира се най-вече по торса или цялото тяло. Среща се по-често при деца и млади хора като първа изява на заболяването. Може спонтанно да отшуми или да прерасне в хроничен стабилен псориазис.
• Хроничен стабилен плакатен псориазис - най-често срещаната форма, представя се от единична или няколко червени плаки, които са по-големи от колкото при гутатната. Те са рязко ограничени от околната кожа. Предимно разположени са на скалпа, лакти, колене, кръстна и глутеална област. Характерно е, че са симетрично локализирани и в двете половини на тялото. Имат по-лесно или по-трудно отделящи се сребристо - бели люспи. При отлепянето им се наблюдава точковидно кървене - Auspitz sign, знак на Аушпиц. При хроничната форма лезиите не отшумяват сами. Необходимо е продължително лечение.
• Палмоплантарен псориазис - при тази форма могат да бъдат засегнати самостоятелно дланите и ходилата или заедно с разположени на друго място плаки. Кожата е задебелена, зачервена със сребристобели люспи. Често се наблюдава разцепване, болка и кървене. Може да се обърка с екзема на ръцете, затова е необходим детайлен преглед от специалист.
• Инвертен псориазис - при този тип псориазис се ангажират гънките на тялото: подмишници, ингвинални, под гърдите, аногенитални, областта около пъпа. Засегнатите части са яркочервени, кожата е лъскава. Залющването е минимално или липсва. Симптомите са съпроводени от интензивен сърбеж. Тази форма се среща по-често при хора със затлъстяване.
• Псориатична еритродерма - по-рядко срещана форма на псориазис, при която се засягат всички части на тялото - глава, лице, крайници, торс, ходила, длани, нокти. Основният симптом е еритемата - зачервяването, като залющването е по-повърхностно и недобре изразено. Съпровожда се от системни симптоми - втрисане, повишаване на температурата, отоци. При по-тежко протичане може да е животозастрашаващо състояние, което налага хоспитализация.

Пустулозен псориазис

Друг вариант на заболяването е пустулозният псориазис. Характеризира се с еритем, плаки и пустули. Пустулите представляват мехурчета изпълнени с жълтеникава течност, която е стерилна, т.е не съдържа бактерии. Те могат да бъдат разположени както върху нормална, така и върху зачервена кожа.

Протича в две форми:

• Генерализиран остър пустулозен псориазис - животозастрашаващо, рядко и остро протичащо състояние. Представя се от зачервяване по цялото тяло с жълти пустули. Протича с висока температура, втрисане, умора, парещо и/или болезнено усещане. Може да се срещне при бременни - в третия триместър или веднага след раждане, което налага спешно лечение в болница.
• Палмоплантарна пустулоза - локализирана форма. Засягат се дланите и ходилата. Върху еритемна кожа се разполагат множество жълтеникави пустули. Характерен е хронично рецидивиращият ход - обривите се появяват и изчезват. Палмоплантарната пустулоза при 27% от пациентите е в асоциация с хроничната плакатна форма на псориазис. Среща се 5 пъти по-често при жени. Също така над 90 % от страдащите са пушачи, което показва силна връзка с тютюнопушенето.

Извънкожни прояви на псориазис

• Нокти - ноктите се засягат при над 25% от пациентите в някакъв етап от заболяването. Много характерен симптом са така наречените мазни петна, ‘oil spots’, с жълтокафеникав цвят, намиращи се под нокътната плочка. Могат да се наблюдават и други промени - точковидни атрофии по нокътя, хоризонтални и вертикални бразди, онихолиза - частично или пълно отлепване на нокътната плочка от нокътното ложе, както и изтъняване на ноктите до пълното им разрушаване. Пациентите с нокътен псориазис имат 3 пъти по-висок риск за развитие на псориатичен артрит.
• Псориатичен артрит - представлява възпаление на ставите. При около 40% от хората с псориазис се наблюдава и артрит. Рядко се среща преди 20 годишна възраст. Могат да се засегнат една или няколко стави - на гръбначния стълб, коленете, китките, крайниците, особено интерфалангеалните стави - на пръстите на ръцете. Симптомите са сутрешна скованост, болка, подуване и ограничаване движенията на ставите. Развитието на псориатичен артрит е свързано с по-тежко протичане на псориазиса. Навременната диагноза и лечение са изключително важни за предотвратяване на по-далечните усложнения на артрита.
• Географски език - доброкачествен глосит, представлява засягане на езика с изглед като географска карта. Не засяга всички хора, страдащи от псориазис. Може да се срещне и при други заболявания, например автоимунни.

Как се поставя диагноза псориазис?

Диагностицирането става от лекар специалист въз основа на характерни симптоми и клинична картина. Много често за потвърждаване на диагнозата е нужно изследване - биопсия. Чрез цилиндрично приспособление, наречено пънч, се взима малко парченце кожа с размер от 2-4 мм и се изпраща в лаборатория.

Кръвните изследвания не са показателни за заболяването. Но при много пациенти има повишаване на холестерола и триглицеридите в кръвта, както и на пикочната киселина.

Също така е много важно псориазисът да се разграничи от други заболявания, които могат да протекат с подобни симптоми: като гъбична инфекция, себореен дерматит, екзема, питириазис рубра пиларис, свръхреакция към лекарства, контактен дерматит и други.

Как се лекува псориазис?

Някои форми на заболяването имат сравнително благоприятен ход. Гутатният псориазис в повечето случаи преминава спонтанно за около 3 месеца. Други форми като хроничния плакатен псориазис се нуждаят от продължително, а често и доживотно лечение.

Развитието на медицината дава все по-нови и успешни възможности за лекуване на много хронични състояния, включително псориазис. Всяка форма и тежест на заболяването изисква внимателен и индивидуализиран подход от лекар дерматолог. В съображение влизат възрастта на пациента, разположението на плаките, степента на псориазиса, както и придружаващите заболявания.

Лечението се осъществява в няколко посоки - топикално върху кожата: емолиенти, кремове, мехлеми, и системно: медикаменти през устата или перентерални. В по-тежки случаи се налага комбинация от двете. Също така ефективен физикален метод за лечение е фототерапията с UV лъчи.

Локално лечение:

• Локални кортикостероиди - те се едни от основните и най-ефективни средства за лечение на псориазис. Прилагат се върху засегнатите участъци на кожата. Силно потентните кортикостероиди се използват в строго определен режим, предписан от лекар. Те действат като намалят възпалението. За да бъдат максимално ефикасни и с най-малко нежелани реакции, е необходимо краткосрочното им използване.
• Аналози на витамин D3 - едни от най-използваните синтетични аналози на витамин D3 са калципотриол и такалцитол под формата на унгвенти или кремове. Ефективността им е по-слаба в сравнение с тази на топикалните кортикостероиди. Най-добре е да се прилагат в комбинация с тях.
• Локални ретиноиди - те са деривати на витамин А и регулират цикъла на кожните клетки. Тазаротенът е синтетичен ретиноид, който се използва в лечението на псориазис.
• Калциневринови инхибитори - това са имуномодулиращи средства, които се прилагат върху кожата за лечение на редица дерматологични състояния като атопична екзема, себореен дерматит, псориазис и др. Представители са такролимус и пимекролимус под формата на крем или гел.
• Емолиенти - те са от изключително значение за добрата хидратация на кожата, страдаща от псориазис. Важно е да прилагаме емолиентите на влажна кожа и по няколко пъти дневно. Добре е да имат в състава си уреа (10 %) и салицилова киселина. Те редуцират залющването, а също така и помагат за по-доброто проникване на други активни съставки. За да се избегнат алергични реакции, е добре да не съдържат парфюми.

Фототерапия:

• Тясноспектърна UVB терапия - високоефективен физикален метод за лечение, при който се използват лъчи от UV спектъра с дължина на вълната - 311-313 nm. Използва се в комбинация както с топикални, така и със системни средства за лечение.
• PUVA терапия - представлява комбинация от псорален и UVA лъчение с дължина на вълната - 320-400 nm. Псораленът е вещество, което се прилага както върху кожата, така и през устата, и подсилва ефекта на UVA лъчите.

Системно лечение:

• Метотрексат - това е медикамент за перорално приложение и един от основните методи за системно лечение при псориазис. Прилага се при по-тежки форми, както и при псориатичен артрит. Когато локалната терапия не дава задоволителни резултати, се налага системно лечение. Метотрексатът се използва и при други заболявания, най-често ревматологични.
• Циклоспорин - представлява лекарство за перорален прием, което също като метотрексат има широко приложение при различни заболявания. Счита се, че потиска клетките, наречени цитокини, които са отговорни за възпалението при псориазис.
• Ацитретин - принадлежи към групата на ретиноидите за перорално приложение. Нормализира цикъла на клетките в кожата и по този начин редуцира плаките. За по-добър ефект се използва в комбинация с тясноспектърната UVB терапия и PUVA. Не трябва да се изписва при бременни. Проучвания сочат, че жени в репродуктивна възраст не трябва да забременяват 3 години след употреба на ацитретин.
• Биологична терапия - едни от най-новите и успешни методи за лечение на псориазис са моноклоналните антитела, така нареченото биологично лечение. Те представляват лекарствени молекули, които селективно потискат определени проинфламаторни клетки - цитокини, отговорни за псориазиса. Характерното за тях е, че имат по-малко странични ефекти в сравнение с други методи за системно лечение. Прилагат се най-често под формата на инжекции - подкожно, интрамускулно или венозно за определен период от време. Едни от най-използваните биологични средства са adalimumab, infliximab, secukinumab. Намират широко приложение в лечението на редица други заболявания - ревматоиден артрит, болест на Бехтерев, улцерозен колит, болест на Крон.

Каква е прогнозата при псориазис?

Псориазисът е хронично състояние, при което се редуват периоди на обостряне и на ремисия, продължаващо през целия живот. Ремисията е период без поява на нови плаки. Обикновено трае около 1-12 месеца или повече.

Протичането при всеки човек е различно. При някои периодите на затишие са изключително дълги, а при други състоянието е по-резистентно на лечение.

Псориазисът не е проблем, засягащ само кожата. Свързва се с развитие на други заболявания. Често асоциирани такива са:

• Депресия
• Сърдечносъдови заболявания
• Артериална хипертония
• Метаболитен синдром - инсулинова резистентност, хиперлипидемия - повишен холестерол и триглицериди в кръвта, затлъстяване.
• Захарен диабет тип 2
• Болест на Крон
• Подагра

Какво съветваме страдащите от псориазис?

Псориазисът със своя хронично-рецидивиращ ход има силен психоемоционален ефект върху живота на засегнатите от него. Има известни фактори, които са рискови за заболяването. Съзнателните усилия да подобрим качеството на живот се осъществява чрез редуциране на стреса, здравословно хранене и правилна грижа за кожата.

• Медитация - 10-15 мин всеки ден води до благоприятен ефект върху тялото и ума.
• Физически упражнения - минимум 15 мин дневно бягане, бързо ходене, йога или друг спорт. По време на физическо натоварване се отделя серотонин, допамин, ендорфин. Това са така наречените ‘хормони на щастието’, които доказано намаляват стреса и емоционалното напрежение.
• Нискокалорийна диета - поддържане на здравословно тегло - под 25 BMI, редуциране на захарта и пържените храни, са свързани с по-благоприятния ход на псориазиса. Препоръчва се приемът на повече плодове и зеленчуци, както и храни, богати на омега-3-мастни киселини - авокадо, риба, сурови ядки.
• Избягване на горещи и продължителни душове, парни бани и сауни - довеждат до изсушаване на кожата и влошаване на състоянието. Лимитирайте душа до 5 мин с хладка до топла вода. Избягвайте употребата на гъби за баня, вместо това нанасяйте продуктите с ръце.
• Хидратация на кожата - използвайте подходящи кремове, за предпочитане без аромати. Употребявайте ги често и след баня, на влажна кожа.